Что является страховым случаем по ДМС

Страховой случай по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) - это предусмотренное договором событие, при наступлении которого страховая компания обязана организовать и оплатить медицинскую помощь застрахованному лицу. Рассмотрим основные аспекты страховых случаев по программам ДМС.

Основные критерии страхового случая по ДМС

• Обращение за медицинской помощью в период действия договора
• Наличие медицинских показаний для оказания помощи
• Обращение в медицинские учреждения, входящие в страховую программу
• Соответствие вида помощи условиям договора

Типичные страховые случаи по ДМС

Что не является страховым случаем по ДМС

1. Заболевания и травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
2. Умышленное причинение вреда своему здоровью
3. Лечение заболеваний, существовавших до заключения договора (если не предусмотрено особо)
4. Медицинские услуги, не включенные в программу страхования
5. Обращение в медицинские учреждения, не предусмотренные договором

Порядок действий при наступлении страхового случая

• Обратиться в страховую компанию (по телефону горячей линии или через представителя)
• Предоставить необходимые документы (полис ДМС, паспорт)
• Получить направление в медицинское учреждение (при плановом лечении)
• В экстренных случаях - обратиться в ближайшее медучреждение с последующим уведомлением страховщика

Важные особенности:

• Страховая компания может устанавливать лимиты по стоимости и количеству медицинских услуг
• Некоторые программы ДМС предусматривают франшизу - сумму, которую клиент оплачивает самостоятельно
• Время ожидания плановой помощи может регулироваться договором

Факторы, влияющие на признание случая страховым

Правильное понимание условий договора ДМС и порядка действий при наступлении страхового случая позволяет застрахованным лицам получать качественную медицинскую помощь в полном объеме, предусмотренном страховой программой.